Biểu mẫu tại các cơ sở y tế

TT

Các mẫu giấy, phiếu

I.

Các mẫu giấy, phiếu hành chính, cam kết (10 mẫu)

Bìa hồ sơ bệnh án 

Giấy đề nghị làm người đại diện cho người bệnh

Giấy mời hội chẩn

Biên bản hội chẩn

Giấy cam kết chấp thuận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức

Giấy cung cấp thông tin và cam kết chung về nhập viện nội trú 

Giấy cam kết chấp thuận điều trị bằng hóa trị - xạ trị

Giấy cam kết chấp thuận điều trị bằng xạ trị

Giấy cam kết từ chối sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh

Phiếu cung cấp thông tin người bệnh tại khoa hồi sức tích cực

II.

Các mẫu phiếu khám, đánh giá, theo dõi, chăm sóc,

bàn giao 

A.

Các mẫu phiếu khám, đánh giá (7 Mẫu)

Phiếu khám bệnh vào viện (Tại khoa khám bệnh)

Phiếu khám chuyên khoa

Phiếu khám và chỉ định phục hồi chức năng

Phiếu nhận định – phân loại người bệnh tại khoa cấp cứu

Phiếu khám thai

Phiếu điều trị sơ sinh sau đẻ

Phiếu nhận định ban đầu người bệnh nội trú (dành cho điều dưỡng – lúc nhập viện/nhập khoa)

B.

Các mẫu phiếu theo dõi (3 Mẫu)

Phiếu theo dõi điều trị

Phiếu theo dõi truyền dịch

Biểu đồ theo dõi chuyển dạ

C.

Các mẫu phiếu chăm sóc (3 Mẫu)

Phiếu theo dõi – chăm sóc (cấp 1)

Phiếu theo dõi chức năng sống (cấp 2-3)

Phiếu thực hiện kỹ thuật phục hồi chức năng

D.

Các mẫu phiếu bàn giao (2 Mẫu)

Phiếu bàn giao người bệnh chuyển khoa (Dành cho bác sỹ)

Phiếu bàn giao người bệnh chuyển khoa (Dành cho điều dưỡng)

III.

Các mẫu phiếu gây mê, phẫu thuật, thủ thuật (12 Mẫu)

Biên bản hội chẩn thông qua phẫu thuật

Bảng kiểm chuẩn bị và bàn giao người bệnh trước phẫu thuật

Phiếu khám tiền mê

Bảng kiểm an toàn phẫu thuật 

Phiếu theo dõi gây mê hồi sức

Bảng kiểm đếm gạc, dụng cụ sắc nhọn, dụng cụ

Phiếu theo dõi tại phòng hồi tỉnh

Phiếu đánh giá trước khi cho người bệnh ra khỏi phòng hồi tỉnh

Phiếu theo dõi người bệnh sau khi mổ (trong 24 giờ đầu)

Phiếu theo dõi và hồi sức người bệnh chưa mổ và sau mổ (từ giờ thứ 25 trở đi)

Phiếu thủ thuật

Phiếu phẫu thuật

IV.

Mẫu chỉ định, dinh dưỡng, giáo dục sức khỏe

A.

Các mẫu chỉ định xét nghiệm, cận lâm sàng (5 Mẫu)

Phiếu chỉ định (chọn loại cận lâm sàng phù hợp: chẩn đoán hình ảnh/thăm dò chức năng...) 

Phiếu chỉ định xét nghiệm giải phẫu bệnh sinh thiết

Phiếu chỉ định xét nghiệm (chọn loại xét nghiệm phù hợp: huyết học/hóa sinh/vi sinh…)

Phiếu chỉ định xét nghiệm (chọn loại xét nghiệm phù hợp: huyết đồ/ tủy đồ…)

Bảng kiểm an toàn điện quang

B.

Các mẫu dinh dưỡng, giáo dục sức khỏe (7 Mẫu)

Phiếu sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng cho người bệnh ngoại trú

Phiếu khám và tư vấn dinh dưỡng cho người bệnh ngoại trú

Phiếu sàng lọc và đánh giá dinh dưỡng người bệnh nội trú

Phiếu hướng dẫn chế độ dinh dưỡng cho người bệnh nội trú

Phiếu sàng lọc và đánh giá dinh dưỡng bệnh nhi sơ sinh

Phiếu sàng lọc và đánh giá dinh dưỡng bệnh nhi

Phiếu tư vấn, hướng dẫn, giáo dục sức khoẻ

V.

Các mẫu chuyển viện, ra viện, bản tóm tắt hồ sơ bệnh án

Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án

Giấy đề nghị cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án/tài liệu liên quan

Giấy cam kết chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Giấy cam kết ra viện không theo chỉ định của bác sỹ (khi chưa kết thúc việc chữa bệnh)

Biên bản kiểm thảo tử vong

Trích biên bản kiểm thảo tử vong

Biên bản bàn giao người bệnh tử vong

Biên bản người bệnh tử vong trước khi vào cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 

Biên bản tử vong ngoại viện

Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong

Phiếu tóm tắt thông tin người bệnh nặng xin về

Giấy chứng nhận phẫu thuật

Hướng dẫn ghi chép bệnh án nội trú y học cổ truyền và bệnh án nội trú nhi y học cổ truyền

Hướng dẫn ghi chép bệnh án ngoại trú y học cổ truyền

Hướng dẫn ghi chép bệnh án y học hiện đại

TT

Nội dung

Mã số 

I.

Tên mẫu bệnh án chung (25 mẫu)

Bệnh án Nội khoa 

BA-01

Bệnh án Ngoại khoa

BA-02

Bệnh án Sản khoa

BA-03

Bệnh án Nhi khoa

BA-04

Bệnh án Sơ sinh

BA-05

Bệnh án Phụ khoa

BA-06

Bệnh án Bỏng

BA-07

Bệnh án Ung bướu

BA-08

Bệnh án Tâm thần

BA-09

Bệnh án Da liễu

BA-10

Bệnh án Mắt

BA-11

Bệnh án Răng Hàm Mặt 

BA-12

Bệnh án Tai Mũi Họng

BA-13

Bệnh án Phục hồi chức năng

BA-14

Bệnh án Phục hồi chức năng chuyên khoa Nhi

BA-15

Bệnh án Ngoại trú chung

BA-16

Bệnh án Ngoại trú Mắt

BA-17

Bệnh án Ngoại trú Răng Hàm Mặt

BA-18

Bệnh án Ngoại trú Phục hồi chức năng 

BA-19

Bệnh án Cấp cứu

BA-20

Bệnh án Cấp cứu ngoại viện

BA-21

Bệnh án dùng cho tuyến xã phường

BA-22

Bệnh án Nội trú Y học cổ truyền

BA-23

Bệnh án Ngoại trú Y học cổ truyền 

BA-24

Bệnh án Nội trú Nhi Y học cổ truyền 

BA-25

II.

Các bệnh án chuyên khoa mắt (7 Mẫu)

Bệnh án Mắt (Lác vận nhãn)

CK-01

Bệnh án Mắt (Chấn thương)

CK-02

Bệnh án Mắt (Glocome)

CK-03

Bệnh án Mắt (Thể thủy tinh)

CK-04

Bệnh án Mắt (Đáy mắt)

CK-05

Bệnh án Mắt (Bán phần trước)

CK-06

Bệnh án Mắt (Phẫu thuật khúc xạ)

CK-07